Pojišťovny v ČR odmítnou část nebo celé pojistné plnění v přibližně 15–20 % případů. Nejde vždy o šikanu — mnohdy jsou důvody zamítnutí legitimní. Ale mnohdy jde o situace, kterým šlo předejít správným nastavením smlouvy.
Nejčastější důvody zamítnutí plnění
1. Zamlčení zdravotního stavu při podpisu
Toto je nejčastější důvod zamítnutí. Při podpisu vyplňujete zdravotní dotazník. Pokud v něm neuvedete existující diagnózu — ať už záměrně nebo proto, že jste o ní nevěděli — pojišťovna může odmítnout plnění a smlouvu zrušit pro zamlčení.
Zapomenutá diagnóza před 8 lety
Klientka uzavřela pojistku v roce 2020. V dotazníku neuvedla, že v roce 2012 absolvovala ambulantní léčbu zad. Při invaliditě v roce 2024 pojišťovna dohledala lékařské záznamy a odmítla plnit — s odvoláním na zamlčení. Případ skončil mimosoudním vyrovnáním za 40 % původní částky.
2. Nesplnění čekací doby
Většina smluv obsahuje čekací doby — období od uzavření smlouvy, po které ještě neplní. Typicky 3 měsíce u nemocí, 1 rok u některých závažných onemocnění. Pokud onemocníte v čekací době — plnění nedostanete.
3. Pojistná událost nesplňuje definici
Smlouva říká „plníme při pracovní neschopnosti". Ale co je pracovní neschopnost? V podmínkách může být definice velmi úzká — například pouze neschopnost vykonávat jakékoliv zaměstnání, ne jen své povolání. Lékař který si zlomí ruku může být schopen pracovat jako vrátný — a pojišťovna odmítne plnit.
4. Příčinná souvislost s výlukou
I když samotná událost není ve výlukách, pojišťovna může odmítnout plnit pokud s výlukou souvisí. Například: úraz při sportu který není explicitně ve výlukách, ale pojišťovna argumentuje že šlo o „riskantní chování".
Plnění odmítnuto — „riskantní chování"
Klient spadl z žebříku při opravě střechy. Pojišťovna odmítla plnit s odvoláním na „riskantní chování bez zajištění". Klient neměl bezpečnostní postroj. Po právní analýze a opakované žádosti o přezkoumání pojišťovna nakonec plnila — ale klient čekal 8 měsíců.
5. Nedodání požadované dokumentace
Pojišťovny mají právo požadovat lékařskou dokumentaci, pracovní neschopnost, znalecké posudky. Pokud dokumentaci nedodáte ve lhůtě nebo v požadované formě — plnění může být zamítnuto nebo kráceno.
6. Pojistná smlouva zanikla
Nezaplacené pojistné, storno smlouvy, nebo automatické zrušení při nesplnění podmínek — pokud smlouva není aktivní v době pojistné události, plnění nedostanete.
Jak se bránit zamítnutému plnění
Zamítnutí plnění není konec. Máte právo:
- Požádat o písemné odůvodnění zamítnutí
- Podat stížnost na pojišťovnu — interně i k České národní bance
- Obrátit se na finančního arbitra (bezplatné řízení)
- Podat žalobu k soudu
Nejlepší obrana: Předcházet problémům správným nastavením smlouvy. Audit pojistné smlouvy odhalí potenciální problémy dříve, než nastane pojistná událost.
Zkontroluju vaši smlouvu zdarma
Prošel jsem 48 smluv. Odhalil jsem 133 kritických chyb. Napište mi — bez závazků.
Napsat Jakubovi →